Приложение N 21
к Порядку (п. 69)
Рекомендуемый образец
 
                                     Кому _________________________________
                                 (наименование органа финансового обеспечения
                                          (финансово-экономического органа)
РЕШЕНИЕ
____________________________________________________
(наименование подразделения жилищного обеспечения)
о выплате бывшим участникам НИС (членам их семей)
дополнительных денежных средств
 
N п/п	Регистрационный номер участника НИС	Ф.И.О. (при наличии) участника НИС (члена его семьи), личный номер	Дата рождения участника НИС	Основание для выплаты денежных средств (причина увольнения)	Дата исключения из списков личного состава воинской части	Общая продолжительность военной службы	Дата написания заявления о выплате дополнительных денежных средств	Дата принятия решения о выплате дополнительных денежных средств	Сумма (рублей)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1	0000000000 0000000000	Усов Петр Ильич АБ-000000	00.00.0000 г.	Основание <*>	00.00.0000 г.	00 л. 00 мес. 00 дн.	00.00.0000 г.	00.00.0000 г.	0 000 000	
2	0000000000 0000000000	Елин Ян Ильич АБ-000000	00.00.0000 г.	Основание <*>	00.00.0000 г.	00 л. 00 мес. 00 дн.	00.00.0000 г.	00.00.0000 г.	0 000 000	
....	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Итого	0 000 000	
 
    Приложение: документы, обосновывающие принятие решения.
 
    Руководитель подразделения
    жилищного обеспечения      ____________________________________________
                                    (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
 
"__" _________ 20__ г.
 
* Указывается конкретное основание в соответствии с частью 2 статьи 4 Федерального закона.